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Prise de rendez-vous 

Prise de rendez-vous pour une soumission

Veuillez remplir ce court formulaire et un courtier d'assurance de chez Gagnon Rochette & Associés vous contactera dans les 4 heures suivant l'envoi de votre demande. Vous pouvez également nous indiquer le jour et l'heure à laquelle vous préférez recevoir un appel, selon nos heures d'ouverture régulières.

Heures d'ouverture :
lundi au jeudi : 8h30 à 17h00
vendredi : 8h30 à 16h30

* Nom :

 

     

* Prénom :

 

 

* Numéro de téléphone :

(xxx-xxx-xxxx)

 

* Courriel :

 

     

* Code postal :

 

   (A1A-1A1)

     

* Sexe :

 

 Homme     Femme

     

Date de renouvellement -
assurance auto :

     

Date de renouvellement -
assurance habitation : 

     

Veuillez indiquer si vous désirez que nous vous rappelions à un moment précis.

     

Heure :

 
     

Journée (lundi au vendredi)

     

Questions ou commentaires :

 
     

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* (Champs obligatoire)

     

En remplissant et en soumettant ce formulaire, vous autorisez Gagnon Rochette & Associés à communiquer avec vous par téléphone, courriel ou d’autres moyens pour promouvoir des produits et services ou vous fournir une soumission d’assurance.

     
 

 

 
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